Laparoskopian matka, joka on nyt saavuttanut yhden viillon ja robottikirurgian, alkoi pyrkimyksestämme löytää tapoja vähentää kirurgisten sairastuvuutta. 1 Näiden ensimmäisten askelten jälkeen gynekologinen leikkaus, jossa käytetään minimaalisesti invasiivisia tekniikoita, on muuttunut nopeasti. Tietokoneistetun suunnittelun ja mikrosiruohjattujen turvaominaisuuksien ansiosta laparoskooppiset kirurgit ovat riippuvaisia laitteistosta ja heidän on ymmärrettävä instrumenttien sähkömekaaniset toiminnot. Tässä jatkuvasti muuttuvassa ympäristössä yleisesti käytettyjen kirurgisten instrumenttien ominaisuuksien ymmärtäminen on ratkaisevan tärkeää. Kaikkien laparoskooppisten toimenpiteiden välttämättömät laitteet sisältävät: endoskoopin, kameran, valonlähteen, videomonitorin, inflaattorin, troakaarin ja kirurgiset instrumentit. Jokaisesta on kuitenkin monia muunnelmia.
Kertakäyttöinen vai uudelleenkäytettävä?
Kertakäyttöisten ja uudelleenkäytettävien instrumenttien kustannustehokkuus on keskustelunaihe. Laitteiden valinta on monitekijäinen ja riippuu toimivuudesta, luotettavuudesta ja hinnasta. Siksi useimmissa laparoskooppisissa toimenpiteissä käytetään kertakäyttöisten ja uudelleenkäytettävien instrumenttien yhdistelmää. Tyypillisesti käytetään kertakäyttöisiä trokaareja ja saksia, kun taas uudelleenkäytettävät instrumentit voivat olla tarttuja, koagulaatiolastat/koukut ja neulanvääntimet. Yleisesti käytetyt laparoskooppiset instrumentit kuvataan alla.
kohdun manipulaattori
Nämä mahdollistavat kohdun paikantamisen ja laajentavat leikkaustilaa. Valittavana on useita kohdun manipulaattoreita - HUMI® (Cooper Surgical), RUMI® (Cooper Surgical), Spackman, Cohen, Hulka, Valtchev, Pelosi ja Clearview® (Endopath). Osa niistä on uudelleenkäytettäviä ja osa kertakäyttöisiä. Useimmissa on kanava väriputkien suorittamista varten; kuitenkin joiltakin (kuten Hulka tenaculum ja Pelosi) tämä kanava puuttuu. 210˚:lla Clearview'lla on suurin liikealue edestä taaksepäin. Hulka tenaculumin, Spackmanin ja Cohenin akselit ovat suoria, mikä haittaa niiden liikelaajuutta ja rajoittaa niiden käyttöä kehittyneissä laparoskooppisissa toimenpiteissä. 2
Kuva 1. Trocar-hihat tai -kaulukset erilaisissa kuvioissa.
Veressin neula
Tämä on erityisesti suunniteltu neula, jossa on tylsä, jousikuormitettu sisäneula ja terävä ulkoneula pneumoperitoneumin saavuttamiseksi suljetussa laparoskopiassa. Sitä on saatavana kerta- ja uudelleenkäytettävänä 12 cm tai 15 cm pituisena.
Useimmat minimaalisesti invasiivisten toimenpiteiden vammat liittyvät ensisijaiseen portin asettamiseen, mikä johtaa ratkaisemattomaan keskusteluun eri pääsytekniikoiden (avoin, suljettu tai suora pääsy) eduista. Ei ole näyttöä siitä, että mikään yksittäinen tekniikka olisi parempi estämään suuria verisuoni- tai viskeraalisia komplikaatioita, vaikka suljetulla pääsyllä on suurempi epäonnistumisen riski. Äskettäisessä Cochrane-katsauksessa todettiin, että suora pääsy verisuoniin on pienempi loukkaantumisriski verrattuna Veress-neulan käyttöön. 3
Trokaari/kanyyli
Niitä käytetään luomaan pieniä kanavia vatsan seinämän läpi ja niitä on saatavana erilaisina tekstuureina (katso kuva 1). Kertakäyttöisiä ja uudelleenkäytettäviä trokaareja on saatavana eri kokoisina ja niillä on seuraavat yhteiset osat:
Terävä kärki leikkaa pääsyn vatsan seinämän läpi, kun taas tylppä kärki vetää kudosta erilleen päästäkseen käsiksi vatsaonteloon.
Sleeve: on työkanava. Troakaarin holkki tai kaulus voidaan teksturoida troaarin ulkopinnalle, jotta se kiinnittyy vatsan seinämään. Joissakin on sisäinen puhallettava ilmapallo ja muovi-/kumirengas kärjessä kiinnityksen varmistamiseksi.
Venttiilit: Erilaiset venttiilijärjestelmät estävät troakaarivuodot ja mahdollistavat instrumenttien asettamisen.
Sivuportti: Monissa trokaareissa on sivuportti, jota voidaan käyttää täyttöön tai poistoon.
Laparoskopia
Laparoskopiassa käytettävät teleskoopit ovat kooltaan 2 mm:stä 12 mm:iin. 10mm koko on yleisimmin käytetty koko gynekologiassa. Kuten hysteroskooppia, myös laparoskooppia voidaan tarkastella 0˚, 30˚ tai 45˚ kulmasta. Karsastusalueella näkölinja on suunnattu poispäin valonlähteen kiinnityksestä. 0˚-teleskooppi tarjoaa luonnollista lähestymistapaa vastaavan etunäkymän, ja useimmat gynekologit suosivat sitä. On hyödyllistä, jos käytettävissä on vähemmän kokeneita avustajia. Kääntyvä 30˚ teleskooppi laajentaa näkökenttää, sopii monimutkaisiin tilanteisiin. 45 asteen endoskooppi on hyödyllinen yhden viillon laparoskoopiassa, mutta se on harvinaista. Jokaisen laparoskoopin okulaariin on kaiverrettu numero, joka ilmaisee katselukulman.
Kuva 2. Sarja tarttuja.
Instrumentin koko
Laparoskooppisten instrumenttien yleisin halkaisija on 5 mm, mutta ne vaihtelevat välillä 2-12 mm. Kapeamman halkaisijan (alle 5 mm) instrumenttien akselit ovat vähemmän jäykkiä ja siksi joustavampia ja vähemmän hauraita kuin leveämmät versiot. Vakioinstrumenttien pituus vaihtelee 34-37 cm:stä. Lihavilla potilailla tai yhden kohdan laparoskopialla 45 cm pitkät instrumentit ovat hyödyllisiä.
ei-energialaitteet
Useimmat laparoskooppiset instrumentit tarjoavat vain neljä liikevapausastetta: sisään/ulos, ylös/alas, vasemmalle/oikealle ja kierto. Myös tietyt laitteet, joita kutsutaan nivelletyiksi/pyörittäviksi instrumenteiksi, tarjoavat kulmia päissään, jotka ovat erityisen hyödyllisiä kolmiossa suoritettaessa yhden viiltolaparoskopiaa. 4
Tarttujassa ja saksissa on tyypillisesti eristetty vaippa, keskustyölaite, kahva ja kyky kääntää työpäätä.
Silmukkakahva on samanlainen kuin perinteinen silmukkakahva useimmissa avokirurgiassa käytettävissä neulanpidikkeissä. Ne voivat olla linjassa tai 90 asteen kulmassa työakseliin nähden. Jotkut kahvat jäävät väliin:
Pistoolin kahva mahdollistaa useiden toimintojen yhdistämisen; ja
Koaksiaalikahva on instrumentin akselilla.
Kahvoissa on erityyppiset räikkäät, jotka tarjoavat lukitusmekanismin.
Yleensä käytetään saksia, joiden kärjet ovat samankaltaisia kuin Metzenbaumin. Useimmat endoskooppiset saksit voidaan kiinnittää myös sähkökirurgisiin laitteisiin. Sakset valmistetaan erilaisilla kärjillä.
Tartuntaleuat (katso kuva 2) voivat olla yksitoimisia (yksi kiinteä leuka ja toinen nivelleuka) tai kaksitoimisia (molemmat leuat ovat nivelleviä). Yksitoimiset leuat sulkeutuvat suuremmalla voimalla, mikä sopii erinomaisesti instrumenteille, kuten neulanvääntimille. Kaksoistoiminto avaa leuat leveämmäksi, joten ne sopivat paremmin leikkaustyökaluksi. Tarjolla on useita tarttujaversioita, joilla on erilaiset pintaominaisuudet leukojen sisäpuolella käyttötarkoituksesta riippuen:
Trauma: Syvä sahalaitainen tai terävä otteen takaamiseksi.
Ei-traumaattinen: hienon sahalaitainen hellävaraista käsittelyä varten.
Samoin laparoskooppinen tenacula on saatavana myös yksi- ja kaksihampaisilla leuoilla.
Saatavilla on useita eri tyyppisiä neulanohjainta, ja valinta riippuu suurelta osin kirurgin mieltymyksistä. Alaleuka on joko kaareva tai suora. Niissä on yleensä tasaiset tai hienon sahalaitaiset tartuntapinnat, joiden avulla ne voivat tarttua neuloihin kaikista suunnista. Tietyissä neulanpidikkeissä (kutsutaan itse palautuvaksi) on kuvun muotoinen syvennys leuoissa, jotka automaattisesti suuntaavat neulan pystysuoraan, mikä helpottaa neulaan tarttumista. Sisennys voi kuitenkin vaikeuttaa sitä, jos neula on ladattava vinossa kulmassa. Kuten aiemmin mainittiin, neulankärjiä on myös erityyppisissä kahvoissa (esim. sormikahva, kämmenkahva, pistoolikahva).
Fibroidiruuvit ovat anturin muotoisia, joissa on korkkiruuvin kärki. Niitä käytetään usein myomektomian aikana.
Imukastelulaite on monikäyttöinen laite. Useimmat käyttävät äänitorviventtiilejä, mutta jotkut käyttävät liukuventtiilejä. Kastelujärjestelmiä voidaan käyttää erilaisilla mekanismeilla, mukaan lukien painepussit tai pumput. Imuanturi voi ottaa omentumia, munanjohtimia tai suolistoa, ja kiinnittynyt kudos on irrotettava varovasti ja varovasti.
Aspiraationeula on 16/22 gaugen neula, jota käytetään nesteiden imemiseen ja ruiskuttamiseen.
Valittavana on kahden tyyppisiä solmuja: suljettu ja avoin. Molemmissa on hyvät ja huonot puolensa.
energialaite
Energialähteitä ovat monopolaariset, bipolaariset, kehittyneet kaksinapaiset, harmoniset, yhdistävät ja silppurit. Monopolaarisia laitteita käytetään yleisesti emättimen mansetin viiltoon endometrioosin ablaation ja laparoskooppisen kohdunpoiston aikana. Erityyppisiä monopolaarisia koukkuja ja lastat voidaan käyttää, ja useimmissa saksissa on kiinnikkeet monopolaaristen johtojen kiinnittämiseen.
Bipolaariset laitteet sisältävät jatkuvan sähkövirran aaltomuodon leukojen välillä, mikä vähentää viereisen kudoksen vaurioitumisen mahdollisuutta. Ne saavuttavat kudoksen sulkemisen ja hemostaasin lämpökoagulaation avulla, vaikka niiltä puuttuu leikkauskyky. Klassinen bipolaarinen laite on Kleppinger bipolaarinen pihdit. Nykyään on olemassa useita bipolaarisia laitteita, joista monet ovat grasper-muotoja. 5
Energialaitteiden, erityisesti kehittyneillä kaksisuuntaisilla ominaisuuksilla varustettujen laitteiden kirurginen kehittäminen on ollut laparoskooppisen kirurgian eksponentiaalisen kasvun keskipisteessä. Osa näiden laitteiden kasvavasta suosiosta on se, että niitä käytetään nykyään joskus avokirurgiassa ja jopa emätinleikkauksessa. 6
Kaksisuuntaiset laitteet, kuten LigaSure™, Gyrus PKS™ ja EnSeal®, tarjoavat hemostaasin jopa 7 mm:n verisuonissa. Ne tarjoavat matalan jännitteen, niillä on impedanssipohjainen palaute muuttamaan toimitettua energiaa ja säätelevät kudosten lämpötilaa alle 100 astetta. Näin toimitettu bipolaarinen energia denaturoi kollageenin ja elastiinin verisuonen seinämässä. Denaturoitunut kudos, kudosvastus ja paine sulkevat verisuonen seinämän prosessissa, jota kutsutaan liitoksen koagulaatioksi. Nämä laitteet vähentävät lämpöleviämistä, hiiltymistä ja tarttumista perinteisiin bipolaarisiin instrumentteihin verrattuna. Jotkut näistä laitteista vaativat kuitenkin erikoistuneita sähkökirurgisia laitteita ja ovat kalliita. 7
LigaSure (Covidien) tarjoaa jatkuvan bipolaarisen aaltomuodon integroidulla leikkausmekanismilla. GyrusPK (Gyrus ACMI) tarjoaa pulssi-bipolaarisen aaltomuodon, joka mahdollistaa kudoksen ja laitteen kärjen jäähdytyksen energianpoistovaiheen aikana, mutta sillä ei ole leikkauskykyä. Ensealissa (Ethicon) on nanokokoisia johtavia hiukkasia, jotka ohjaavat energiaa ja säätelevät lämpötilaa leukojen välillä. Kuten LigaSure, se on monikäyttöinen I-Blade™-terällä suljetun kudoksen leikkaamiseen.
Harmonisissa laitteissa on pietsosähköinen kide puhelimessa, joka muuntaa sähköenergian ultraäänienergiaksi. Tämä energia välitetään instrumentin kärjessä oleviin liikkuviin teriin, jolloin ne värähtelevät 55,000 Hz:n taajuudella. Laitteen kärki leikataan mekaanisesti jonkinasteisella lisälämpökoagulaatiolla hemostaasia varten. Kudoksessa ei ole aktiivista virtaa. Harmonisilla laitteilla on se etu, että ne ovat viileämpiä (<80°C) compared to other energy devices, thus reducing heat dissipation and reducing charring. In less dense tissues, intercellular water evaporates at lower temperatures (<80°C) due to mechanical vibrations, resulting in a "cavitation effect" that can aid dissection by separating tissue layers. They are FDA approved for container closures <5 mm. While harmonic devices operate at low temperatures, the active blades of the device get very hot and can stay there for a while. Care should be taken not to touch vital structures with the jaws of the device for a few seconds after activation.
